| Su puesto de trabajo: |
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| Sus deberes y responsabilidades del trabajo: |
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| Salario:
por hora
por mes
por año |
| Fecha en que comenzó a trabajar |
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| ¿Tiene Ud. un contrato escrito de empleo?
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| ¿Siente Ud. que fue víctima de la discriminación?
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| En caso afirmativo, la discriminación fue a causa de su (marque las que correspondan):
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| ¿Por qué cree Ud. que su trato fue discriminatorio?
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| ¿Había hostigamiento sexual o racial en el lugar de trabajo?
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| En caso afirmativo, por favor, dé los detalles:
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| ¿Cree que Ud. fue despedido en venganza por cierta acción relacionada con su empleo? |
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| Por favor, dé los detalles:
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| ¿Siente que Ud. fue despedido porque Ud. sabía que su empleador hacía algo ilegal o incorrecta? [i.e. whistleblower]? |
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| En caso afirmativo, por favor, dé los detalles:
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| ¿La fecha del último incidente de discriminación/represalia/hostigamiento?
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| Por favor, dé un resumen de los acontecimientos que llevaron al :último incidente
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| ¿Registró Ud. una queja interna en el trabajo?
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| Si la registró, ¿Qué indicó en la queja? ¿Cuándo la registró? ¿A quién la presentó?
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| ¿Era Ud. miembro de una unión?
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| ¿Ha registrado Ud. su queja con la unión?
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| ¿Qué fue el resultado?
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| ¿Ha registrado Ud. una queja con
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| Si la registró, ¿cuál es el status?
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| ¿Recibió Ud. alguna advertencia/amonestación escrita o verbal
en el trabajo? En caso afirmativo, por favor, dé los detalles:
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| Incluya por favor cualquier comentario adicional:
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| ¿Tiene o ha tenido una página en MySpace, un blog u otra página-web personal?
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| Si es así, por favor indique su URL.
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| ¿Cómo se enteró de Bohbot & Riles?
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| ¿Otro?
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