Primer Nombre*
Apellido*
E-mail*
Teléfono*
Numero y calle
Num. de apartamento
Ciudad/Estado/Zip ---ALAKAZARCACOCTDEFLGAHIIDILINIAKSKYLAMEMDMAMIMNMSMOMTNENVNJNMNYNCNDOHOKORPARISCSDTNTXUTVTVAWADCWVWIWY
Nombre de Empleador
Tipo de negocio
Número de empleados en el sitio del trabajo
En la compañía en total
Su puesto de trabajo
Sus deberes y responsabilidades del trabajo
Salario por hora por mes por año
Fecha en que comenzó a trabajar
¿Tiene Ud. un contrato escrito de empleo?---SiNo
¿Siente Ud. que fue víctima de la discriminación?---SiNo
En caso afirmativo, la discriminación fue a causa de su (marque las que correspondan)---RazaOrigen Nacional/AscendenciaSexoEdadMinusvalía o IncapacidadReligiónOrientación SexualOtro
¿Por qué cree Ud. que su trato fue discriminatorio?
¿Había hostigamiento sexual o racial en el lugar de trabajo?---SiNo
En caso afirmativo, por favor, dé los detalles
¿Cree que Ud. fue despedido en venganza por cierta acción relacionada con su empleo?---SiNo
Por favor, dé los detalles
¿Siente que Ud. fue despedido porque Ud. sabía que su empleador hacía algo ilegal o incorrecta? [i.e. whistleblower]?---SiNo
¿La fecha del último incidente de discriminación/represalia/hostigamiento?
Por favor, dé un resumen de los acontecimientos que llevaron al :último incidente
¿Registró Ud. una queja interna en el trabajo?---SiNo
Si la registró, ¿Qué indicó en la queja? ¿Cuándo la registró? ¿A quién la presentó?
¿Era Ud. miembro de una unión?---SiNo
¿Ha registrado Ud. su queja con la unión?---SiNo
¿Qué fue el resultado?
¿Ha registrado Ud. una queja con---Department of Fair Employment and Housing (DFEH)Equal Employment Opportunity Commission (EEOC)No registré ninguna queja
Si la registró, ¿cuál es el status?
¿Recibió Ud. alguna advertencia/amonestación escrita o verbal en el trabajo? En caso afirmativo, por favor, dé los detalles
Incluya por favor cualquier comentario adicional
¿Tiene o ha tenido una página en MySpace, un blog u otra página-web personal?---SiNo
Si es así, por favor indique su URL.
¿Cómo se enteró de Bohbot & Riles?---Angie's ListBackpage.comCitySearchCraigslistGoogleLawyers.comMSNRecommendationYahooYellow PagesNinguno
Si ninguno del antedicho, describe por favor cómo se enteró de nosotros.
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